Avanza a paso lento pero firme y poco a poco va minando la calidad de vida de quien la padece. La enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) es hija directa del cigarrillo y provoca la muerte de unas 5.000 personas por año en el país. Una cifra aislada que cuenta solo un aspecto de este grave problema de salud pública que hasta ahora carecía de datos que permitieran dimensionar su impacto a nivel local. El primer estudio epidemiológico reveló que en Argentina esta patología afecta a 2,3 millones de personas, casi el doble de lo que se creía.
La estimación se realizaba en base a estadísticas internacionales, ya que aquí no se disponía de datos sobre prevalencia como sí tenían países de la región que integraron el proyecto PLATINO (Brasil, Uruguay, Chile, Venezuela y México). Para conocer la “foto” local, la Asociación Argentina de Medicina Respiratoria (AAMR) y el Instituto Nacional de Enfermedades Respiratorias -dependiente del Ministerio de Salud- condujeron entre 2014 y 2015 el estudio EPOC.AR que abarcó a seis ciudades: Ciudad de Buenos Aires (CABA), Vicente López (Gran Buenos Aires), La Plata, Rosario (Santa Fe), Mendoza y Córdoba. Los resultados obtenidos en las primeras cuatro fueron presentados a principios de mes en el Congreso de la Asociación Latinoamericana del Tórax, donde el trabajo recibió el primer premio en epidemiología.
“No podés plantearte el enfoque de una enfermedad hasta que no sabés cuánta gente potencialmente puede tenerla”, afirmó Andrés Echazarreta, investigador principal de EPOC.AR al hablar sobre el objetivo del estudio. ¿Qué sabemos ahora? Que en Argentina la prevalencia es del 14,7% entre los mayores de 40 años. Es decir que unas 2,3 millones de personas (“aproximadamente el doble de lo que estimábamos”) viven con esta enfermedad progresiva que provoca dificultad para respirar y que se manifiesta con tos, sibilancia, agitación, fatiga y que, a medida que avanza, deteriora la calidad de vida. Solo el 10% presentan cuadros de severos a muy severos, lo que implica vivir con menos de la mitad de la capacidad pulmonar. El resto corresponde a pacientes con EPOC leve (60%) y moderado (28,8%).
Casi seis de cada 10 personas con EPOC tienen más de 70 años. “Los datos que hemos obtenido son muy consistentes con la bibliografía. Las asociaciones de la EPOC son muy parecidas a las que se dan en el resto del mundo: tienen más posibilidades de tener la enfermedad las personas de mayor edad, expuestas al humo del tabaco, los que tienen menor instrucción, obesidad, peores condiciones socioeconómicas, y los hombres más que las mujeres. A pesar de que la prevalencia en mujeres es menor que en hombres (12,3%-18,1%), en Argentina es alta”, comentó Echazarreta, jefe del servicio de Neumonología del Hospital San Juan de Dios de La Plata y ex presidente de la AAMR. También se encontró asociación entre esta patología y enfermedades cardíacas, cáncer de pulmón y tuberculosis.
Para el estudio se realizaron casi 3000 encuestas (que incluían toma de presión arterial, talla, envergadura, peso, perímetro abdominal) y espirometrías (una prueba que mide la capacidad pulmonar) entre mayores de 40 años que habitaban domicilios elegidos al azar. Trabajaron ocho encuestadores con cinco técnicos en exploración y sus respectivos coordinadores en cada ciudad. Los participantes recibieron material informativo sobre las enfermedades respiratorias y se les enseñó a reconocer los síntomas más importantes. Mientras que a quienes se les detectó EPOC se les ofreció el listado de centros asistenciales en los que pueden consultar y ser tratados.
Si bien hay otros factores que pueden provocar la enfermedad (contaminación ambiental, ocupacional y doméstica), la causa más importante es el tabaquismo. Por eso es importante que los fumadores mayores de 40 consulten a un neumonólogo para acceder a un diagnóstico temprano que mejore el pronóstico de esta patología, que es prevenible y tratable.
¿Hacia un cambio en el tratamiento?
Pese a que son enfermedades diferentes, en el tratamiento de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) se utiliza medicación originariamente empleada en el asma bronquial. En la búsqueda de afinar el lápiz, en los últimos años se empezaron a realizar estudios para determinar si el uso de corticoides inhalados, indicados en los cuadros de asma, reporta o no beneficios también a los pacientes con EPOC. Un estudio reciente arrojó nueva evidencia sobre la superioridad del uso de broncodilatación dual en la reducción de exacerbaciones (episodios agudos de empeoramiento del cuadro) y en la mejora de diversos parámetros vinculados a la calidad de vida en relación a la combinación de un broncodilatador con un corticoide.
El tratamiento de la EPOC apunta a reducir los síntomas y a retrasar la progresión de la enfermedad. De acuerdo a la severidad del cuadro, implica desde cambios de hábitos (dejar de fumar, el principal), medicación (broncodilatadores y corticoides inhalados) y, en los casos más graves, hasta oxigenoterapia y cirugías.
Los resultados del ensayo clínico FLAME fueron publicados recientemente en la revista especializada The New England Journal of Medicine. Del estudio participaron 3.362 pacientes (180 argentinos) atendidos en 356 centros de 43 países. Los participantes, con diagnóstico de EPOC moderado a severo con episodios de reagudización en el último año, fueron divididos aleatoriamente en dos grupos. La mitad recibió la terapia habitual: la combinación de un corticoide con un broncodilatador de larga duración (en este caso, salmeterol y fluticasona). El resto fue tratado con dos broncodilatadores también de larga duración (indacaterol y bromuro de glicopirronio).
Al cabo de 52 semanas, los resultados mostraron que el uso de dos broncodilatadores mostró una reducción del riesgo de la tasa de exacerbaciones del 17% respecto de la terapia combinada con corticoesteroides, además de retrasar el tiempo de aparición de la primera exacerbación. Se observaron también mejoras relacionadas con la función respiratoria y la calidad de vida de los pacientes.
Para Luis Wehbe, director médico del Instituto Ave Pulmo y uno de los médicos argentinos que participó del estudio patrocinado por el laboratorio Novartis, “esta investigación ha hecho un muy buen aporte porque ahora conocemos detalles de la enfermedad con los que no contábamos”. Mientras que, según Ricardo del Olmo, médico del Laboratorio Pulmonar del Hospital de Rehabilitación Respiratoria María Ferrer, “el mejor abordaje terapéutico es con broncodilatadores con diversos mecanismos de acción que, cuando se dan juntos, se potencian. Solo un pequeño grupo de pacientes, con algún tipo de inflamación muy específico que responde a corticoides debería seguir siendo tratado como hasta ahora”.
“Este trabajo entra dentro del paquete de primeros estudios que demostrarían que la broncodilatación dual de larga duración podría ser igual o más efectiva todavía que la introducción de corticoides inhalados para reducir las exacerbaciones. ¿Por qué se empezó a investigar esto? Básicamente porque el uso de corticoides está asociado a mayor posibilidad de enfermedades respiratorias, especialmente de neumonía. Se empezó a ver que no todos los pacientes con EPOC necesitaban sí o sí de esta medicación que originariamente venía trasladada del asma. Lo que se está estudiando es si hay más pacientes que podrían no utilizar corticoides”, explicó Echazarreta, que no participó del estudio. “Este trabajo buscaba saber si además de mantener estable al paciente, la broncodilatación dual también es efectiva para evitar exacerbaciones. Esta investigación lo demostró. ¿Es suficiente para recomendarlo a todos los pacientes? Diría que todavía no. Creo que hay que ser prudentes. Este es un hallazgo muy importante, pero todavía faltan más estudios para definir si esto va a ser aplicable a corto o mediano plazo en el manejo de los pacientes”, añadió el especialista.
En la actualidad, la guía GOLD, la más importante a nivel mundial para el diagnóstico, tratamiento y prevención de la EPOC plantea el uso de corticoides inhalados en pacientes con una capacidad pulmonar inferior al 60%.
Sobre la posibilidad de que este hallazgo influya en las guías de tratamiento, Alejandro Videla Montilla, neumonólogo del Hospital Austral y asesor del Ministerio de Salud cree que “es posible porque hay pocos estudios que hayan comparado combinaciones de fármacos. Las conclusiones de este trabajo refuerzan los resultados de la literatura médica previa y tienen el potencial de producir un gran impacto en la práctica clínica diaria, en donde muchos pacientes con EPOC son tratados de forma exactamente igual que los asmáticos, recibiendo la combinación de corticoides inhalados con un broncodilatador, que sería menos eficaz y segura para impedir los empeoramientos de la enfermedad y mejorar la función pulmonar y la calidad de vida”.
Como antecedente, el estudio WISDOM –publicado en 2014 y patrocinado por Boehringer Ingelheim- había dado resultados en el mismo sentido. El ensayo, del que participaron 2500 pacientes, arrojó que es posible retirar los corticoides inhalados en el tratamiento de pacientes con EPOC grave a muy grave sin que influya en el riesgo de nuevas exacerbaciones mientras se mantenga el tratamiento con dos broncodilatadores de larga duración.
FUENTE | http://www.clarin.com/
